Sterilní prostředí v zubní chirurgii

Při jakémkoli chirurgickém zákroku je nutné provést řez, který může být infikován mikroorganismy pokrývajícími povrchy uvnitř operačního sálu.  

Díky správnému postupu lze při vytváření sterilního prostředí minimalizovat riziko infekce způsobené přítomností bakterií, které se v ústní dutině běžně nevyskytují.  

Uspořádání prostor a pomůcek, dodržování správných postupů a metod při mytí a převazování a co nejlepší příprava chirurgického prostředí nejenže zabraňuje infekci operační rány, ale také chrání pacienta a následné pacienty a dále chrání obsluhu před rizikem křížové infekce. 

V zubní praxi jsme denně vystaveni obrovskému množství virů a bakterií, které mohou způsobit infekce. To je ještě důležitější při chirurgických (a implantologických) zákrocích zahrnujících řezy do tkání a invazivnější zákroky.  

Všechny povrchy, které nás na operačním sále obklopují, jsou pokryty mikroorganismy, které se během operace mohou dostat do operační rány a způsobit infekci, což má negativní vliv jak na úspěch operace, tak na zdraví pacienta. Navíc, pokud nejsou správně ošetřeny, mohou vést ke křížové infekci mezi pacientem a pacientem, lékařem a pacientem a naopak. 

S nástupem a používáním implantátů ve stomatologii a rychlým rozvojem implantologie se v zubní ordinaci prohloubilo a rozšířilo používání aseptických preventivních opatření. Díky komplexnímu protokolu biologické bezpečnosti a vytvoření sterilního prostředí je dnes možné riziko infekce zvládnout a minimalizovat. 

 Mnoha komplikacím, které se vyskytují během operace a po ní, by se dalo předejít použitím správného aseptického postupu. 

Uspořádání prostor a nástrojů, dodržování správných postupů a metod při mytí a oblékání a co nejlepší příprava operačního pole nejenže zabraňuje infekci operační rány, ale chrání pacienta a následné pacienty a dále chrání obsluhu před rizikem křížové infekce. 

Musíme zdůraznit význam křížových infekcí. Čím větší je povrch pokrytý sterilními rouškami, tím nižší je pravděpodobnost kontaminace. Díky přítomnosti operační rány se z jednoho pacienta do okolí snadno šíří mikroorganismy, které mohou infikovat dalšího pacienta nebo i lékaře.

Správnou aseptickou technikou lze předejít mnoha intra- a pooperačním komplikacím.

Během operace, při které se používají sterilní biomateriály, implantát po zavedení reaguje, vytváří film a imunitní odpověď na tento biomateriál. V závislosti na fyzikálních a chemických vlastnostech materiálu mohou bakterie více či méně přilnout. Růst mikroorganismů může vést ke zrání biofilmu a vzniku infekcí, které se antibiotiky obtížně eliminují. (5.6).

Jedním z dostupných nástrojů pro kontrolu bakterií v ústním ekosystému jsou antiseptika. Antiseptikum je látka, která je schopna zničit velké množství bakterií na živé tkáni, aniž by ji poškodila nebo způsobila léze. Chlorhexidin se pro svou účinnost a důležitost osvědčil jako nejúčinnější antiseptikum ve stomatologii. Bylo prokázáno, že ústní voda obsahující chlorhexidin zabraňuje pooperační bakteriémii, je-li použita před operací (6).

Při předoperačním použití bylo prokázáno, že antibiotika zabraňují pooperačním infekcím. Studie porovnávající použití 500 mg, 1 g, 2 g a 3 g amoxicilinu před operací čtyřikrát denně po dobu dvou dnů ve srovnání s placebem (bez antibiotik) ukázala, že riziko pooperační infekce je významně nižší, když pacienti jsou premedikovány na rozdíl od žádných antibiotik. V užívání pooperačních antibiotik nebyly statisticky významné rozdíly. (7).

V okamžiku provádění zákroku se proto budeme snažit, aby se v prostředí obklopujícím pacienta nacházelo co nejméně mikroorganismů. Při uspořádání prostor pro operaci je proto vhodné rozdělit vyhrazenou místnost na dvě části: 

STERILNÍ OBLAST: prostor, kde se nachází sterilní materiál a sterilní personál. Součástí této oblasti je stomatologická souprava, do níž bude umístěn pacient se sterilní rouškou. Budeme mít stůl pokrytý sterilním prostředím, na nějž se umístí pomůcky a chirurgické soupravy. Personál pracující v této oblasti si musí provést chirurgické mytí rukou. I přes použití sterilních rukavic je mytí rukou nezbytné. 

Přítomnost sterilního asistenta je vhodná, i když na větších klinikách je možné mít instrumentářku. Sterilní asistent zajistí položení materiálu na operační stůl a umístění sterilní roušky. Instrumentářka je osoba, která musí mít velmi dobré vztahy s chirurgem, protože právě ona podává nástroje v obvyklém pořadí, stejně jako vrtáky a další materiál pro operaci. 

NESTERILNÍ OBLAST: tato oblast je vymezena pomyslnou čarou. V této oblasti se nachází veškerý nesterilní nebo terénní personál. Úkolem nesterilního personálu je pomáhat sterilnímu personálu při mytí rukou a při oblékání operačních plášťů. Nesterilní personál odpovídá za otevření materiálu a přípravu čepice a punčoch pro chirurgickou oblast pacienta a za poskytnutí ústní vody s chlorhexidinem k výplachu. 

Aby úkon probíhal v co nejlepších podmínkách, je navíc nutné, aby vybraná místnost: 

• byla předtím vyčištěna dezinfekčním prostředkem a falešné stropy byly co nejčistší a bez předmětů  
• byla maximálně izolovaná vůči procházení pacientů a cizího personálu, jehož se chirurgický zákrok netýká 
• měla uzavřené dveře, aby se zabránilo cirkulaci aerosolů, které by mohly infikovat operační ránu 

OOP a zubní chirurgie

Personál na sále musí mít vhodný oděv: bavlněné chirurgické pyžamo jednoduchého střihu, vhodnou obuv, šátek nebo čepici (která musí zakrývat všechny vlasy), ochranné brýle a roušku.

Před vstupem do místnosti je třeba si nasadit čepici, návleky na obuv, roušku, která musí dokonale přiléhat k nosnímu hřbetu, na nějž nasadíme brýle nebo ochranný štít.

Před zákrokem je velmi důležité mít připravený veškerý materiál, který budeme potřebovat. Přítomnost písemných protokolů nám umožní na nic nezapomenout. Kromě všeho, co potřebujeme z hlediska vybavení, pomůcek a biologického materiálu, musíme mít k dispozici veškerý jednorázový materiál, který použijeme při ošetření.

Kromě sterilních roušek, návleků, irigačních hadiček, plášťů, čepic nebo šátků atd. existují sterilní soupravy, ve kterých najdete téměř vše, co potřebujete, abyste na nic nezapomněli. Poté veškerý materiál v sáčcích umístíme do nesterilní oblasti. 

V okamžiku provádění zákroku se proto budeme snažit, aby se v prostředí obklopujícím pacienta nacházelo co nejméně mikroorganismů. Při uspořádání prostor pro operaci je proto vhodné rozdělit vyhrazenou místnost na dvě části: 

Existují čtyři typy mytí rukou: 

1. Hygienické mytí 

Provádí se pomocí neutrálního mýdla takto: 

• Před zahájením vizity 
• Mezi pacienty navzájem 
• Po příchodu z toalety 
• Před nasazením rukavic 
• Po dotyku špinavého nebo infikovaného materiálu.
   

Napěňte se mýdlem, vydrhněte ruce a všechny prostory mezi prsty, zcela odstraňte nečistoty z nehtů a důkladně opláchněte. Poté je osušte jednorázovým papírovým ubrouskem a zavřete kohoutek kouskem papíru. Ne rukou, protože tak bychom zrušili účinek mytí a znovu se infikovali. 

2. Antiseptické mytí

Antiseptické mytí se skládá ze dvou částí. V první fázi provedeme výše popsané hygienické mytí a ve druhé fázi použijeme hydroalkoholický dezinfekční roztok k odstranění nečistot, rezidentních a přechodných organických a mikrobiálních látek.  

3. Omytí alkoholovým roztokem

Provádí se v místech, kde nejsou kohoutky na mytí rukou. Roztokem se musíte 30 vteřin intenzivně třít ruce, pokud ruce ještě předtím oschnou, budeme je muset znovu navlhčit. 

4. Chirurgické mytí

Provede se před zákrokem. Spočívá v odstranění jak rezidentní, tak přechodné flóry. Budeme potřebovat kohoutek, který lze ovládat loktem nebo kolenem či chodidlem, jednorázový štětec, antiseptické mýdlo na bázi jodovaného povidonu nebo chlorhexidinu (studie ukazují, že chlorhexidin je lepší) a dva sterilní ručníky. Ideální je používat jednorázové napuštěné štětce. 

Po umytí rukou si oblékneme plášť. Operační oděvy jsou složeny dozadu, takže část, která není sterilní (je v kontaktu s tělem), je první částí, které se můžeme dotknout. Existují dva postupy oblékání plášťů: 

• Autonomní postup: Roztáhneme plášť dvěma prsty a prostrčíme paže rukávy. Nesterilní asistent jej vzadu zaváže, protože tato oblast je považována za nesterilní. 
• Asistovaný postup: Asistent, který je již sterilní a oblečený, pomůže druhému pracovníkovi s oblékáním pláště. Terénní asistent jej zaváže zezadu. 

Se zdviženýma rukama a pažemi směřujícími vzhůru přejdeme do operační oblasti. Nesterilní asistent nám již otevřel chirurgické prostředí a sterilní plášť. Operační pláště jsou složené tak, aby byl usnadněn autonomní postup oblékání. 

Zavedeme paže, aniž bychom jimi třásli, a asistent zaváže plášť vzadu. Zadní strana je považována za nesterilní.  

Poté nám otevře rukavice tak, že nechá vnitřní obal odhalený. Otevřeme ho, jako by to byla kniha, a rukavice necháme odkryté. Palcem a ukazováčkem a jedním pohybem vsuneme ruku, narovnáme okraj rukavice ze záhybu a vložíme ruku, přičemž pěst zůstane složená. Touto rukou vložíme druhou rukavici do rubu, abychom ji přidrželi, a jedním pohybem nasadíme druhou rukavici na druhou ruku.  

Je velmi důležité, aby se rukavice při nasazování nedotýkala kůže paže. Od tohoto okamžiku již můžeme přetáhnout rukavice přes plášť.  

Od této chvíle je nesmírně důležité nedotýkat se ničeho, co není sterilní. Nebudeme moci dělat věci, jako je upravování si roušky nebo se dotýkat povrchů, které nejsou potažené sterilními bariérami. Pokud k tomu dojde, je třeba rukavice vyměnit. 

Začneme položením sterilní látky na povrch, na němž budeme pracovat.  

Materiál otevře nesterilní asistent. Poté umístíme materiál na pole, aniž bychom se dotkli odsávačky, a zavedeme sterilní chirurgickou kanylu. 

Objímky hadiček vkládáme tak, abychom se nedotýkali ničeho, co není sterilní, a po tomto úkonu je nemůžeme vložit zpět do obvyklého držáku, protože bychom tím opět infikovali odsávání. Vrchní část zapečetíme lepicí páskou, aby nespadla.  

K zakrytí míst, která se obvykle používají, jako jsou rukojeti lamp nebo motor implantátu, jsou k dispozici sterilní průhledné lepicí fólie.  

Poté zavedeme sterilní irigační hadičku na násadec a nesterilní asistent ji připojí k fyziologickému séru a motoru pro implantáty. Pokud se používá vnější irigace, je důležité vědět, že sérum se infikuje po prvním zavedení injekční stříkačky k natažení séra. Existují některé dávkovače séra, které proplachují nepřetržitě, aniž bychom museli sérum při každém propíchnutí infikovat. 

Nastal čas převést pacienta do sterilního prostředí. 

Před vstupem mu nesterilní asistent poskytne ponožky, plášť a čepici. Pacient musí na sál vstoupit již oblečený.  

Na pokoji mu bude podán 0,12% chlorhexidin, kterým se bude proplachovat po dobu 60 vteřin. Následně se pacientovi očistí periorální oblast chlorhexidinem nebo jodovaným povidonem. K tomu namočíme gázu do roztoku a provedeme pohyby od středu úst k jejich okraji. 

Umístění sterilní roušky na pacienta 

Klasicky bylo zakrytí pacienta provedeno bavlněnými střihy a terénními sponkami, které se nasazovaly jako turban a nechávaly odhalenou pouze periorální oblast. Za tímto účelem se na opěrku hlavy pacienta položí sterilní tkanina, která se roztáhne a překříží přes obličej a poté se zajistí pinzetami.  

Následně se nasadí další sterilní rouška, která se připevní k předchozí roušce pomocí terénních sponek po obou stranách tak, aby zůstala odkrytá pouze periorální oblast. Tento postup byl však nahrazen poté, co se objevily sterilní roušky na jedno použití. V současné době jsou totiž k dispozici perforované roušky s lepicí páskou, které lze dokonale připevnit na místo, kde budeme pracovat. V ideálním případě by se použila sterilní rouška bez lepicí pásky, která by se připevnila další rouškou ve tvaru písmene U s lepicí páskou přes hlavu.  

Alternativou jsou antipanické roušky, speciální výrobky s průhledným průzorem pro oči, aby pacient viděl, co se kolem něj děje, a vyvaroval se úzkostem. 

Během zákroku je velmi důležité se nedotýkat ničeho, co není potaženo sterilním materiálem. Dveře musí být zavřené a je lepší zabránit průchodu osob zvenčí. Všichni zaměstnanci uvnitř musí mít návleky na obuvi, roušku a čepici. 

Na konci zákroku odstraníme všechny infikované roušky a oděvy. Skalpel a řezný materiál se umístí do příslušné nádoby. Roušku sundáme jako poslední, přičemž nejprve rozvážeme spodní a poté horní uzel. Kdybychom to udělali obráceně, maska by v praxi spadla z obrácené strany ven a infikovaná část by nám sklouzla na krk. 

Veškerý materiál, který lze mýt v autoklávu, projde kompletní dekontaminací, omytím a sterilizací. Provede se odvětrání ordinace a přistoupí se k jejímu pečlivému čištění jak nábytku i odsávání. Je velmi důležité, abyste si ujasnili protokol, aby na sále nedošlo ke křížové infekci. 

Protokoly a postupy pro vytvoření sterilního prostředí zlepšují operace a zabraňují infikování použitého biologického materiálu před jejich kontaktem s tělem, což by ohrozilo výsledek zákroku.  

Kromě toho chrání pacienta před možnou infekcí operační rány, protože bakterie, které se běžně v ústním prostředí nevyskytují, mohou kolonizovat operační ránu a způsobit závažné pooperační komplikace, které mohou vést k vážným problémům.  

Kromě ochrany pacienta chrání také nás (oděvem) a po zakrytí většiny povrchů ordinace i pacienty, kteří budou přijati následovně. 

Článek Dr. Gemy Maeso